KASUS 1 – Penyesuaian Dosis Metformin (Risiko Asidosis Laktat)

Data Pasien

• Nama: Tn. A

• Usia: 67 tahun

• Diagnosis: DM tipe 2, CKD stadium 3b

• Obat: Metformin 850 mg 3x/hari

• Lab:

  • GFR: 32 mL/min/1.73m²

  • Kreatinin: 2,0 mg/dL

• Keluhan: Mual, cepat lelah

Penilaian

• Dosis metformin terlalu tinggi untuk GFR < 45, dan berisiko pada GFR < 30–35.

• Dosis harus dikurangi atau diganti ke obat lain (SGLT2-i atau DPP-4 inhibitor).

Adjustment dosis:

Hentikan atau turunkan ke 500 mg 1x–2x/hari, evaluasi risiko/benefit.

KASUS 2 – Penurunan Dosis Allopurinol (Risiko Stevens-Johnson)

Data Pasien

• Nama: Ny. B

• Usia: 60 tahun

• Diagnosis: Gout kronis, CKD stadium 4

• Obat: Allopurinol 300 mg 1x/hari

• Lab:

  • GFR: 18 mL/min/1.73m²

  • Asam urat: 9,8 mg/dL

Penilaian

• Allopurinol harus disesuaikan karena akumulasi metabolit → risiko rash serius dan SJS/TEN.

Adjustment dosis:

Turunkan dosis menjadi 50–100 mg/hari, lalu titrasi perlahan sesuai urat.

KASUS 3 – Penyesuaian Dosis Enoksaparin (LMWH)

Data Pasien

• Nama: Tn. C

• Usia: 72 tahun

• Diagnosis: DVT, CKD stadium 3b

• Obat: Enoxaparin 1 mg/kg 2x/hari

• Lab:

  • GFR: 35 mL/min/1.73m²

  • Berat badan: 70 kg

• Keluhan: Mudah memar

Penilaian

• Pada GFR < 30–40, enoksaparin mudah terakumulasi → risiko perdarahan.

Adjustment dosis:

Ubah menjadi 1 mg/kg 1x/hari atau pertimbangkan anti-Xa monitoring.

KASUS 4 – Penyesuaian Dosis Ceftriaxone?—Kasus Pembanding

Data Pasien

• Nama: Ny. D

• Usia: 58 tahun

• Diagnosis: Pneumonia, CKD stadium 3

• Obat: Ceftriaxone 2 g 1x/hari

• Lab:

  • GFR: 42 mL/min/1.73m²

Penilaian

• Ceftriaxone diekskresikan oleh ginjal dan hati → tidak perlu adjustment sampai GFR < 10.

Keputusan:

Tidak perlu penyesuaian dosis.
(Contoh kasus untuk membedakan obat yang memerlukan adjustment vs yang tidak.)

KASUS 5 – Penyesuaian Dosis Gabapentin (Risiko Sedasi dan Akumulasi)

Data Pasien

• Nama: Tn. E

• Usia: 65 tahun

• Diagnosis: Neuropati diabetik, CKD stadium 4

• Obat: Gabapentin 600 mg 3x/hari

• Lab:

  • GFR: 20 mL/min/1.73m²

• Keluhan: Mengantuk berat, bicara pelo, pusing

Penilaian

• Gabapentin 100% diekskresikan ginjal → wajib disesuaikan.

Adjustment dosis:

Turunkan ke 300 mg 1x–2x/hari, atau 100–300 mg sesuai toleransi.

RINGKASAN SINGKAT ADJUSTMENT