Pengelolaan Dokumen dan Rekam Medis Farmasi

I. Tujuan

SOP ini bertujuan untuk:

Menstandarisasi proses pengelolaan dokumen dan rekam medis farmasi.
Memastikan keamanan dan kerahasiaan informasi pasien.
Memfasilitasi penelusuran informasi yang cepat dan akurat.
Memenuhi persyaratan hukum dan peraturan yang berlaku terkait rekam medis.
Menunjang kegiatan akreditasi fasilitas pelayanan kesehatan.

II. Ruang Lingkup

SOP ini mencakup seluruh kegiatan pengelolaan dokumen dan rekam medis farmasi, meliputi:

Penerimaan dan pencatatan resep.
Penyimpanan dan penataan resep.
Pembuatan catatan pengobatan pasien (Medication Record).
Pengelolaan dokumen terkait pengadaan, penerimaan, penyimpanan, dan pendistribusian obat.
Pemusnahan dokumen dan rekam medis yang sudah tidak aktif.

III. Definisi

Dokumen Farmasi: Segala bentuk catatan tertulis atau elektronik yang berkaitan dengan kegiatan kefarmasian, termasuk resep, catatan pengobatan pasien, faktur, surat pesanan, dan laporan.
Rekam Medis Farmasi: Catatan riwayat pengobatan pasien yang dibuat dan disimpan oleh apoteker atau tenaga teknis kefarmasian.
Resep: Permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter hewan kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi pasien.

IV. Prosedur

A. Penerimaan dan Pencatatan Resep

Setiap resep yang diterima harus diproses dengan cermat untuk memastikan keamanan dan ketepatan pelayanan. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan Resep: Periksa kelengkapan resep, meliputi:
Nama, SIP, dan alamat dokter.
Tanggal penulisan resep.
Nama, umur, berat badan (jika diperlukan), dan alamat pasien.
Nama obat, dosis, bentuk sediaan, jumlah, dan aturan pakai.
Tanda tangan atau paraf dokter.
2. Validasi Resep: Verifikasi keabsahan resep jika terdapat keraguan. Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi dokter penulis resep.
3. Pencatatan Resep: Catat resep ke dalam buku register resep atau sistem informasi manajemen (SIM) farmasi. Informasi yang dicatat meliputi:
Nomor urut resep.
Tanggal penerimaan resep.
Nama pasien.
Nama dokter.
Nama obat.
Jumlah obat.
Harga obat.
4. Pemberian Nomor Resep: Beri nomor resep sesuai dengan urutan penerimaan. Nomor ini digunakan untuk memudahkan penelusuran resep.

B. Penyimpanan dan Penataan Resep

Setelah resep diproses, resep harus disimpan dengan rapi dan teratur untuk memudahkan pencarian di kemudian hari.

1. Pengelompokan Resep: Kelompokkan resep berdasarkan tanggal penerimaan dan jenis (misalnya, resep narkotika dan psikotropika dipisahkan dari resep obat keras).
2. Penyimpanan Fisik: Simpan resep dalam wadah atau folder yang terlabel dengan jelas.
3. Jangka Waktu Penyimpanan: Resep disimpan minimal selama 3 (tiga) tahun, kecuali resep narkotika disimpan minimal selama 5 (lima) tahun.
4. Pengarsipan Elektronik (Jika Ada): Jika menggunakan sistem pengarsipan elektronik, lakukan pemindaian (scan) resep dan simpan dalam format yang mudah diakses. Pastikan data terbackup secara berkala.

C. Pembuatan Catatan Pengobatan Pasien (Medication Record)

Catatan pengobatan pasien sangat penting untuk memantau efektivitas dan keamanan terapi obat.

1. Pengumpulan Informasi: Kumpulkan informasi terkait riwayat pengobatan pasien, termasuk alergi obat, penyakit penyerta, dan obat-obatan lain yang sedang dikonsumsi.
2. Pencatatan Obat: Catat semua obat yang diberikan kepada pasien, termasuk nama obat, dosis, aturan pakai, dan tanggal pemberian.
3. Pemantauan Efek Samping: Pantau dan catat setiap efek samping obat yang dialami pasien.
4. Konseling Pasien: Berikan konseling kepada pasien mengenai penggunaan obat yang benar, efek samping yang mungkin terjadi, dan interaksi obat yang perlu diwaspadai. Catat informasi penting yang disampaikan kepada pasien.

D. Pengelolaan Dokumen Terkait Pengadaan, Penerimaan, Penyimpanan, dan Pendistribusian Obat

Semua dokumen yang terkait dengan pengelolaan obat harus disimpan dengan baik untuk keperluan audit dan penelusuran.

1. Pengadaan Obat: Simpan dokumen seperti surat pesanan, penawaran harga, dan catatan evaluasi pemasok.
2. Penerimaan Obat: Simpan faktur pembelian, surat jalan, dan berita acara pemeriksaan barang.
3. Penyimpanan Obat: Simpan catatan suhu lemari pendingin dan catatan pemantauan stok obat.
4. Pendistribusian Obat: Simpan catatan pendistribusian obat ke unit-unit pelayanan.

E. Pemusnahan Dokumen dan Rekam Medis yang Sudah Tidak Aktif

Dokumen dan rekam medis yang sudah tidak aktif (melebihi jangka waktu penyimpanan) harus dimusnahkan dengan cara yang aman dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

1. Pembentukan Tim Pemusnahan: Bentuk tim pemusnahan yang terdiri dari apoteker dan petugas terkait.
2. Inventarisasi Dokumen: Inventarisasi dokumen dan rekam medis yang akan dimusnahkan.
3. Pembuatan Berita Acara: Buat berita acara pemusnahan yang ditandatangani oleh seluruh anggota tim.
4. Metode Pemusnahan: Lakukan pemusnahan dengan cara yang aman dan tidak mencemari lingkungan, misalnya dengan cara dibakar atau dicacah.
5. Pencatatan Pemusnahan: Catat proses pemusnahan dalam buku register pemusnahan.

V. Dokumentasi

Semua kegiatan yang terkait dengan pengelolaan dokumen dan rekam medis farmasi harus didokumentasikan dengan baik, meliputi:

Buku register resep.
Catatan pengobatan pasien (Medication Record).
Dokumen pengadaan, penerimaan, penyimpanan, dan pendistribusian obat.
Berita acara pemusnahan.

VI. Tanggung Jawab

Apoteker bertanggung jawab atas pelaksanaan SOP ini secara keseluruhan.
Tenaga teknis kefarmasian bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas yang diberikan oleh apoteker.

VII. Indikator Kinerja

Tidak ada resep yang hilang atau rusak.
Ketersediaan catatan pengobatan pasien yang lengkap dan akurat.
Waktu yang dibutuhkan untuk menemukan resep atau informasi rekam medis pasien kurang dari 5 menit.
Semua dokumen dimusnahkan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

VIII. Lampiran

Contoh formulir resep.
Contoh formulir catatan pengobatan pasien (Medication Record).
Contoh berita acara pemusnahan.

SOP ini dapat direvisi secara berkala sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.